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Le projet de loi Santé 2019 : révolution ou redondance ?

Instantannés Vatier

Après les ordonnances de 1996, la loi Kouchner en 2002, la loi Leonetti en 2005, la loi HPST en 2009, la loi de modernisation de notre système de santé en 2016, le Gouvernement s’active encore une fois à améliorer notre organisation sanitaire. Mais peut-on pour autant réellement parler d’une « transformation de notre système de santé » (propos d’Agnès BUZYN, ministre en charge de la Santé dans sa lettre de cadrage à destination des partenaires sociaux) ?

Ce projet s’articule autour de trois grandes thématiques : d’une part, la formation et la carrière des professionnels de santé – arrêtons-nous un moment pour préciser d’ores et déjà que le titre relatif aux « professionnels de santé » ne vise que quasi exclusivement les professions médicales. Les acteurs paramédicaux sont donc écartés du champ des modifications envisagées par le Gouvernement. D’autre part, la structuration de l’organisation de l’offre de soins sur le territoire et enfin, le développement du numérique en santé dans un esprit de modernisation.

Sur les parcours de formation et les carrières des professions médicales

Le Gouvernement envisage de supprimer le numerus clausus qui, instauré dans les années 1970 avait pour objet de limiter le nombre d’étudiants diplômés et par voie de conséquence, de médecins sur le territoire. Or, il semble cohérent, si ce n’est nécessaire, dans un contexte de carence dans l’accès aux soins, que ce système soit révisé. Il faudra néanmoins s’interroger sur les modalités pratiques tenant à l’admission des étudiants en médecine et sur la détermination du nombre d’ouvertures de postes au sein des établissements de santé. De plus, l’accès au troisième cycle (correspondant à l’internat) et l’affectation de l’étudiant ne sera plus déterminé en fonction des épreuves classantes nationales qui seront supprimées mais dépendra des résultats obtenus aux épreuves de fin de second cycle, du parcours de formation et du projet professionnel de l’étudiant. Par ces deux mesures, le Gouvernement tente de rationaliser la formation des étudiants en médecine et de l’adapter aux besoins actuels.

Sur la structuration de l’offre de soins dans les territoires

Dans son projet de loi, le Gouvernement créé le Projet territorial de santé. Celui-ci a pour objet de décloisonner les secteurs de ville, hôpital et médico-social. Il devra être élaboré à l’initiative des communautés professionnelles territoriales de santé et des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux. Bien que la volonté toujours plus insistante de décloisonner les secteurs est compréhensible et encouragée, ce nouveau dispositif constituera une nouvelle obligation à destination des professionnels de santé, se superposant à de nombreux outils déjà existants (ex : projets médicaux des GHT, projet de santé des CPTS).

Dans la même veine, le projet de loi de santé prévoit un renforcement de l’intégration au sein des GHT grâce à la création d’une commission médicale de groupement et à la possibilité d’élargir le domaine de la mutualisation des compétences (trésorerie, contractualisation-CPOM unique, fusion des institutions représentatives du personnel). Or, le cadre juridique actuel offre déjà la possibilité aux GHT et plus précisément, par le biais de leur comité stratégique, de prévoir des délégations de compétences des établissements parties au profit de l’établissement support. A fortiori, ces dispositions viseraient à rappeler l’importance de la coopération et de l’intégration, mais ne consisteraient pas une innovation stricto sensu.

Sur le développement du numérique en santé

C’est probablement sur la thématique du numérique en santé que le projet de loi innove réellement. En effet, dans un univers d’intelligence artificielle et de big data au niveau européen et international, le projet de loi va instituer deux grandes nouveautés e-santé : la création d’un espace numérique de santé et le recours à la pratique du télésoin.

Quelques précisions :

L’espace numérique de santé
Ce dispositif a pour objet de promouvoir le rôle des usagers en qualité d’acteurs de leur prise en charge, leur permettant de gérer leurs données de santé et de participer à la construction de leur parcours de santé. Son ouverture est gratuite, et exclusivement initiée par l’usager (ou son représentant légal), qui peut décider à tout moment de procéder à sa clôture et qui demeure le seul gestionnaire et utilisateur de l’espace. Il contiendra les données administratives de l’usager, son dossier médical partagé ainsi que l’ensemble des constantes de santé. Sera inclus également, les données liées au remboursement de ses dépenses de santé, les outils permettant un échange sécurisé avec les acteurs du système de santé (dont une messagerie sécurisée).

La pratique du télésoin
Le télésoin consiste en une pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication qui met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux, en complément de la télémédecine réservée aux professions médicales. Si les modalités pratiques restent à déterminer, une condition est néanmoins posée : la prise en charge du télésoin sera subordonnée à la réalisation préalable, en présence du patient, d’un premier soin par un auxiliaire médical de la même profession que celle du professionnel assurant le télésoin.

Pour aller plus loin : Focus sur les communautés professionnelles territoriales de santé

En date du 16 janvier 2018, les négociations de l’Accord Cadre Interprofessionnel en faveur de l’exercice coordonné ont débuté entre l’Assurance Maladie et les organisations représentatives des professionnels médicaux et auxiliaires concernés par le dispositif des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (médecins, chirurgiens-dentistes, IDE, masseurs-kinésithérapeutes, etc).
L’objectif recherché de cette négociation est de déterminer le contenu des missions des CPTS en partant des besoins de coordination susceptibles d’être couverts à cette échelle d’intervention, dont l’accès aux soins constitue une mission incontournable. Dans un souci de lisibilité et d’égalité de traitement sur le territoire, il a été demandé par le ministère qu’un socle commun de missions des communautés soit déterminé par les partenaires conventionnels et que pourrait être accordé aux communautés, une marge de manœuvre pour déterminer leurs missions additionnelles, afin de s’adapter aux spécificités du territoire correspondant.

En outre, l’accord doit élaborer les modalités de financement des communautés et prévoir l’organisation de la contractualisation notamment tripartite entre les ARS, l’assurance maladie et les communautés.

Il ressort de cette première rencontre certaines avancées notables : d’une part, selon l’Assurance Maladie, la forme juridique serait libre. Le choix serait laissé à l’appréciation des professionnels concernés. Néanmoins, cette liberté serait accordée sous réserves de certaines limites (le statut juridique devra garantir la pluriprofessionnalité, accueillir tous les acteurs personnes physiques et morales, pouvoir recevoir des financements, être en capacité d’en assurer une redistribution, investir dans des moyens permettant le fonctionnement de la communauté). A défaut de forme adaptée, l’avant-projet de loi Santé prévoit une habilitation du Gouvernement à intervenir par ordonnance pour modifier, le cas échéant, le cadre juridique préalablement déterminé.

D’autre part, les CPTS auraient la responsabilité à l’échelle du territoire, de recenser les patients sans médecin traitant, identifier les capacités des médecins à prendre de nouveaux patients et de définir les patients prioritaires. Il est également question de la mise en place d’indicateur de suivi concernant l’augmentation de la patientèle des médecins traitant, permettant par exemple d’anticiper les départs à la retraire. Également, un indicateur de satisfaction de la patientèle est envisagé.

Sur la question des soins non coordonnés, la discussion tend à imposer aux CPTS de prévoir une ouverture coordonnée de plages horaires dédiées, ainsi que le développement de la télémédecine. Les communautés devraient être obligées de choisir d’organiser au moins un parcours en fonction des besoins des patients du territoire.

Des missions complémentaires des CPTS ont aussi été avancées (prévention, continuité des soins, efficience, qualité, amélioration des conditions de travail, formation des professionnels de santé et attractivité dans les territoires).
Enfin, s’agissant de la rémunération de la fonction de coordination, l’Assurance Maladie reconnait qu’elle pourrait être rémunérée en tant que telle pour assurer la mise en œuvre du projet de santé : son montant serait calculé et modulé en fonction du nombre d’habitants couverts par le territoire de la communauté et du nombre de professionnels de santé. Le calcul des rémunérations devra prendre en compte la montée en charge des compétences des communautés et le nombre progressif de professionnels qui la composent.

Cette première réunion a permis quelques éclaircissements. Il faudra néanmoins attendre le mois d’avril pour connaitre le contenu exact de l’accord, si un accord est trouvé. A défaut, le ministère en charge de la santé se donnera la possibilité d’inscrire dans la loi, par le biais d’ordonnances un format juridique permettant de financer ces communautés.



Delphine Jaafar, associée
Pour le département Santé & pharmacie